Pflegegrad unkompliziert beantragen: so geht’s

Während ein Rollstuhl auch von der Krankenkasse bezahlt werden kann (beispielsweise als Leihgabe bei temporären Einschränkungen der Mobilität), ist die Kostenübernahme vieler weiterer Pflege(hilfsmittel) an die Einstufung in einen Pflegegrad geknüpft. Auch Zuschüsse für wohnumfeldverbessernde Maßnahmen sowie weitere Pflegeleistungen gewährt die Versicherung erst bei einer dauerhaften Pflegebedürftigkeit. Der Antrag muss bei der Pflegeversicherung gestellt werden und ist nicht an den Grad der Behinderung geknüpft. Letzterer wird vom Versorgungsamt festgestellt.

Schritt 1: Formlosen Antrag bei Kranken-/Pflegekasse stellen

Die Pflegekasse ist der Krankenkasse angegliedert. Sie können den Pflegegrad-Antrag also ganz einfach an Ihren gewohnten Ansprechpartner senden. Alles Weitere wird die Versicherung intern klären. Bitten Sie in Ihrem Antrag um eine kurzfristige Begutachtung des/der Versicherten zwecks Einstufung in einen Pflegegrad. Folgende Daten sollte Ihr Anschreiben enthalten:

  • Betreff: Antrag auf Pflegeleistungen / Einstufung in den Pflegegrad
  • Name der versicherten Person
  • Versichertennummer

Hinweis: Sie können im Erstantrag nicht einen bestimmten Pflegegrad (also Pflegegrad 1, 2, 3, 4 oder 5) beantragen. Allerdings haben Sie jederzeit das Recht, eine erneute Überprüfung des Pflegebedarfs anzufordern. Beispiel: Sie sind in Pflegegrad 2 eingestuft und glauben, dass mittlerweile Pflegegrad 3 korrekt wäre. In diesem Fall stellen Sie keinen Erstantrag, sondern einen Antrag auf Höherstufung.

Schritt 2: Gutachten wahrnehmen

Sobald das Anschreiben durch die Versicherung (z. B. AOK, Barmer, DAK etc.) bearbeitet wurde, wird diese ein Gutachten anberaumen.

Bei den gesetzlichen Krankenkassen ist der Medizinische Dienst der Pflegekassen (kurz: MDK) zuständig. Bei den privaten Versicherern (z. B. Debeka, AXA, Allianz, Gothaer, DKV, Barmenia) übernimmt die MEDICPROOF GmbH das Gutachten. 

In sechs verschiedenen Modulen wird man auf Basis einer speziellen Punktevergabe die Selbstständigkeit des/der Betroffenen definieren und so den richtigen Pflegegrad ermitteln. Es sind mindestens 12, 5 von 100 Punkten notwendig, um Pflegegrad 1 zu erhalten.

Die Module im Überblick: 

  1. Mobilität
  2. kognitive und kommunikative Fähigkeiten
  3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
  4. Selbstversorgung
  5. Bewältigung und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen oder Belastungen
  6. Gestaltung des Alltags und Pflege sozialer Kontakte

Schritt 3: Bescheid akzeptieren oder Widerspruch einlegen

Die endgültige Entscheidung trifft die Pflegeversicherung. Diese wird Ihnen kurz nach der Begutachtung mitteilen, ob ein und wenn welcher Pflegegrad zugeteilt wird. Die Höhe des Pflegegrads entscheidet darüber, wie hoch die Pflegeleistungen (ambulante Sachleistungen, Pflegegeld und Leistungen für eine stationäre Betreuung) ausfallen. Fechten Sie die Entscheidung innerhalb eines Monats an, falls Sie der Meinung sind, dass die Einschätzung der Pflegekasse falsch ist.

Gut zu wissen: Leistungen für barrierefreie Wohnraumanpassungen (z. B. den Einbau eines Rollstuhllifts oder den barrierefreien Umbau des Badezimmers), Betreuungs- und Entlastungsleistungen, der Hausnotruf-Zuschuss, die Pauschale für zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel sowie Betreuungs- und Entlastungsleistungen werden bereits ab Pflegegrad 1 gewährt. Um Pflegegeld und Co zu bekommen, muss mindestens Pflegerad 2 vorliegen. 

Wichtige Voraussetzung für den Erhalt von Pflegeleistungen

Damit die Pflegeversicherung überhaupt Leistungen erbringt, muss der/die AntragstellerIn mindestens zwei Jahre innerhalb der vergangenen 10 Jahre Beiträge in die gesetzliche Pflegeversicherung (egal ob bei einer gesetzlichen oder privaten Pflegeversicherung) eingezahlt haben.

Welcher Pflegegrad wird RollstuhlfahrerInnen zugewiesen?

Nicht die Tatsache, dass jemand im Rollstuhl sitzt, sondern die Schwere der Beeinträchtigungen in Summe ist entscheidend, welcher Pflegegrad zugeteilt wird. Die Erfahrung lehrt jedoch, dass beispielsweise bei einer schwer fortgeschrittenen Multiplen Sklerose oder einer Querschnittslähmung bis zu Pflegegrad 4 zugeteilt wird. Häufig ist aber mit Pflegegrad 3 zu rechnen.

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